先天性肾动静脉畸形(renal arterio venousmalformations,RAVM)临床上相当少见,其发病率低于0.04%。患者以突发性、顽固性血尿为主要症状,一般而言B超、IVU、CT和MRI无特征性表现。肾动脉造影能明确诊断,同时选择性肾动脉插管栓塞术创伤小、效果好且能较好的保留肾组织,目前已成为治疗先天性RAVM的首选方法。我科自2001年9月一2009年11月采用肾动脉无水乙醇栓塞治疗15例先天性RAVM,取得了满意的疗效,现报道如下。1材料与方法1.1一般资料 本组15例,男5例,女10例,年龄18—75岁,平均48岁。病变位于右肾下前段2例,右肾下段2例,左肾上前段2例,左肾上段3例,左肾下前段3例,左肾前上段及中份2例,左肾窦区1例。临床上15例均表现为突发性全程肉跟血尿,病程5 d~4年,血尿发作史1~5次。术前4例轻度贫血,2例因失血而曾输血,3例因血凝块致输尿管梗阻引起患侧肾绞痛。体检发现肾区叩击痛5例。15例患者入院后用大量止血药物治疗无效,8例B超和CT显示肾实质无异常,2例CT尿路造影(CTU)示患侧肾盂、输尿管积血扩张,3例CT增强肾窦内可见增强扭曲的血管及早显增粗的肾静脉;3例静脉肾盂造影(IVP)无明显异常;3例彩色多普勒超声显示RAVM;7例膀胱镜检查均可见膀胱内大量血块,清除血块后见膀胱黏膜基本正常,5例从患侧输尿管拖出长条状血凝块,3例患侧输尿管口可见喷血。1例患者在院曾行4次肾动脉栓塞术(弹簧圈+聚乙烯醇颗粒栓塞),但仍有间歇性血尿。1.2介入治疗方法 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管,采用4F或5 F Cobra或Yashiro导管行双侧肾动脉造影,明确病变部位、范围及供血动脉和引流静脉情况,然后采用同轴导管技术将3 F微导管超选择性插入病变区供血动脉,尽可能接近畸形血管,手推造影初步测定病变血管巢的容积、血流速度及注射压力,然后缓慢注入无水乙醇或对比剂稀释的乙醇(无水乙醇:对比剂=1—2:1),根据病变范围大小首次无水乙醇用量为2~10 ml。5~10 分钟后造影了解病变栓塞情况。重复操作直至责任动脉供血的畸形血管消失,必要时再插入其他供血动脉栓塞。注射乙醇前先动脉内推入1%利多卡因2~3 ml以缓解疼痛。其中8例为急症栓塞。2结果2.1 血管造影表现及栓塞情况 15例均在肾动脉主干造影时即显示病变血管,均属静脉曲张型,1例合并动静脉瘘,表现为局部1—4支肾段动脉或叶间动脉迂曲扩张成丛状,7例动脉早期即显示粗大的回流静脉,无肿瘤染色和占位效应。病灶范围2 em×3 cm~5 cm×7 cm。15例患者共进行16次治疗,无水乙醇量每次5~25 ml,全部病例都成功栓塞。栓搴治疗后肾动脉造影显示病灶畸形血管消失,栓塞动脉远端血供阻断、所供应区域肾实质染色呈楔形缺失。2.2疗效 15例患者栓塞24~72 h内肉眼血尿消失,1周后尿常规镜检正常,复查肾功能正常,术后栓塞侧腰部酸痛、低热、腹胀、恶心、呕吐等症状均于l周内缓解,无其他严重并发症。1例治疗后3个月再次出现大量血尿,再次造影显示少量畸形血管显影,后行第2次栓塞。术后随访4~96个月无血尿复发。6例栓塞后2~4个月CT增强扫描显示栓塞侧部分肾梗死,面积5%一30%,肾窦部扭曲增粗的畸形血管消失。3讨论3.1 先天性RAVM的病理及临床特点 先天性RAVM为胚胎时期的血管发育异常,是局部肾脏内动、静脉之间由迂瞌扩张的异常血管网(nidus)相连而缺乏毛细血管结构,动脉血通过异常血管网直接进入静脉。出生时由于畸形血管细小常难以发现,随着生长发育或创伤和性激素水平的异常造成其血流动力学改变,多在中青年时发病。根据病理解剖和肾动脉造影表现,先天性RAVM分为静脉曲张型和动脉瘤型。静脉曲张型相对常见,病变一般位于集合系统黏膜下的固有层中,病变血管常缺少弹力纤维,呈串珠状或瘤样扩张,易破溃入集合系统引起血尿。临床上75%静脉曲张型首发症状即为大骨肉眼血尿、膀胱填塞、腰痛等,高血压较少。动脉瘤型的特点是肾内动、静脉之间由1支或数支较大的异常血管直接连接,动脉瘤型分流量远较静脉曲张型大,常导致其远端肾组织缺血,引起肾素分泌增加,因此,动脉瘤型患者患侧肾区可闻及血管杂音,多数出现高血压,甚至出现心脏增大、心功能不全症状等循环系统异常,但血尿较静脉曲张型少见。本组15例先天性RAVM均属静脉曲张型,以突发性、顽固性血尿就诊,无一例合并高血压。3.2先天性RAVM的影像诊断 增强CT可以发现肾动静脉瘘及较粗大的畸形血管,其特征性表现为位于肾窦部和集合系统周围增强扫描时的高密度血管影,可伴或不伴肾静脉扩张-9],并可了解肾功能,为选择治疗方案、评价治疗效果提供依据。本组病例有3例治疗后增强CT显示肾窦部扭曲扩张的血管消失,因此认为增强CT尤其是血管重建对于治疗后复查具有一定价值。MRI也是发现此类病变的较好的工具。B超不易探查到RAVM,而彩色多普勒或者是增强超声,可以局部发现血流信号的异常,而对此类病变的确诊、尤其是较细小的病变及分型,血管造影仍然被认为是金标准。3.3先天性RAVM的治疗 一般来说,先天性RAVM需要临床干预,但有极少数血管畸形可自行消退,消退的原因可能与畸形血管出血后血管痉挛、血肿压迫及水肿等造成畸形血管血流减慢或涡流等致血栓形成有关,但仍应严密随访|。对保守治疗无效者治疗方法主要有外科手术和动脉栓塞治疗。外科手术包括患肾切除术或部分肾切除术等,手术操作较复杂且创伤大,还有并发医源性RAVM的可能。经皮超选择性动脉栓塞创伤小,近期疗效显著,复发率低,又可最大程度地保留正常肾单位,在先天性RAVM的治疗中越来越被人们重视。本组15例均获得长期随访.无一例血尿复发,所有病例肾功能都正常。3.4无水乙醇肾动脉栓塞技术 AVM的栓塞治疗的关键是永久性闭塞病变异常血管团,而非其供血动脉或引流静脉,常用的栓塞剂如弹簧圈、明胶海绵及聚乙烯醇(PVA)颗粒,因其阻塞的是供血动脉的近端,术后不可避免地导致侧支血管再灌注、血管新生,甚至加重病情导致血尿复发。本组病例中亦有1例患者来我院前曾行4次弹簧圈+PVA栓塞,但血尿加重,造影提示病灶增大。无水乙醇由于其脱水和消蚀作用,使接触的血红蛋白变性并直接破坏病灶畸形血管内皮细胞,起到永久性的栓塞作用,从而达到治愈AVM的效果。作为液体栓塞剂,乙醇易得、价廉,可在异常血管团内充分弥散,且在体内的代谢清除不产生异物排斥反应,因此乙醇作为栓塞剂在AVM得到广泛的应用。为降低乙醇血管内注射引起的潜在并发症,注射速率建议控制在0.2 ml/s,肾段动脉每次注入量3 rnl,叶间动脉注入2ml。无水乙醇对畸形血管的栓塞作用受动静脉分流量的影响,分流量大者,无水乙醇的栓塞作用降低。对于高回流的病例可用弹簧圈或球囊导管阻滞血流。栓塞病变10~15 min后,应常规全面复查造影,避免遗漏小的血管和新开放的侧支,一旦发现应彻底栓塞,但应避免过度栓塞和栓塞剂反流引起的异位栓塞。对于较小的病变,一次栓塞常可以完全消除;而对于较大且复杂的病变,常需分阶段多次系列治疗,重复治疗的时间间隔一般为2个月以上。序贯治疗的优势在于可避免一次大量使用无水乙醇所引起的潜在并发症,降低一次过分栓塞的风险,减少组织坏死、畸形血管破裂或栓塞后组织水肿等并发症。Takebayashi等应用无水乙醇栓塞的25例患者,达到畸形血管完全闭塞17例,部分闭塞8例,随访5.1~13.2年,血尿无复发。本组病例15例属静脉曲张性,14例分流速度较慢,均一次治愈;另l例合并较大的动静脉瘘,且病变范围广,经2次采用无水乙醇结合弹簧圈栓塞而治愈。随访4~96个月无血尿复发。术后虽然8例CT增强扫描显示畸形血管消失,但未进行血管造影复查,术后是否彻底闭塞畸形血管团尚不能确定,这也是以后继续值得观察之处。3.5 肾动脉栓塞并发症分析 本组15例及文献研究报道长期随访证明经动脉介入治疗RAVM所导致的血尿有效。但尽管采用超选择插管至肾段动脉或叶间动脉栓塞,仍不可避免地造成一定程度的肾组织梗死。栓塞后综合征包括肾区隐痛、发热等,一般持续5—7 d,无需特殊处理。因误栓可导致肾梗死面积扩大,影响肾功能。Takebayashi等报道30例RAVM,肾梗死面积为6.3%~48.0%,对肾功能无影响,本组中8例CT复查显示肾栓塞面积5%一30%,亦无肾功能下降,肾栓塞面积相对较小可能与本组全部使用微导管有关。虽然本组未发生严重病并发症,但在栓塞过程中及随访时应警惕文献报道的肾组织不全缺血而激活肾素一血管紧张素系统造成肾性高血压、栓塞后肾静脉和下腔静脉血栓形成栓塞剂以及颗粒栓塞剂经分流道造成肺栓塞或其他异位栓塞等严重并发症。 无水乙醇栓塞应成为治愈RAVM首选治疗
无水乙醇-碘油栓塞治疗肝脏海绵状血管瘤海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,肝动脉栓塞术,尤其是硬化性栓塞术,由于其疗效可靠、治疗并发症少,迄今已成为肝海绵状血管瘤的重要治疗方法【1-3】。无水乙醇作为一种有效的永久性栓塞剂已广泛应用于临床。笔者应用无水乙醇与超液化碘化油按2:1比例配成乳剂,对25例肝血管瘤进行了经导管血管内栓塞治疗取得了满意效果,现报告如下。一、材料与方法1.一般资料:2001年8月~2009年12月我院共经肝动脉栓塞治疗肝脏海绵状血管瘤25例,其中男10例.女15例,年龄28~66岁(平均46.4岁)。主要症状为、右上腹隐痛5例,急性上腹痛并休克1例,右上腹包块2例,腹胀8例,病变进行性增大9例。实验室检查轻度贫血2例,轻度血小板降低3例。从出现症状到接受治疗时间1天至12年。全部病例均经B超、动态CT扫描及MRI明确诊断,其中1例提示肿瘤自发性破裂出血。肿瘤最大径6.5cm~15.3cm(8.15±2.03cm),单发肿块型12例,多发结节型13例。最大病灶位于肝右叶15个、肝左叶10个。2.方法与步骤:(1)术前常规行血常规、肝功能、肾功能、凝血机能及心电图检查.常规行腹部B超、CT或MRI增强检查,明确肿瘤的大小、分布及范围 (2)栓塞前常规行腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝动脉造影,明确肿瘤的数目、血供及动静脉瘘情况。(3)无水乙醇(99.9%医用分析醇)和超液化碘油体积比2:1配成无水乙醇-碘化油乳剂,根据手推造影初步测定病变供血动脉血流速度及注射压力,在x线监视下经3F微导管缓慢注入无水乙醇-碘化油乳剂,导管尽可能超选择接近瘤体。栓塞剂用量8~25 ml(平均l2.5m1)。注人速度0.5~1.0 ml/s。复查造影直至病变染色消失。病灶内存在肝动脉门静脉瘘者,则先将微导管放置瘘口处,用无水乙醇或直径500~700μm PVA颗粒+无水乙醇栓塞。注射乙醇前先动脉内推入2~3ml 1%利多卡因以缓解疼痛。所有病例术后于护肝、抗炎及对症治疗,并于治疗后1周、2周复查肝功能, 1、3、6、12个月行B超及CT/MRI 检查。二、结果2.1 血管造影表现及栓塞情况根据曾庆乐等[4]分型,25例患者中富血型20例,乏血型2例,动静脉瘘性3例。共进行了27次栓塞治疗,其中3例患者两次治疗,所有病例均栓塞成功。栓塞剂用量8~25 ml(平均l2.5m1)。栓塞后造影显示病灶区碘油聚集,病变区血窦染色消失。2.2 疗效及不良反应栓塞后6个月、12个月,B超及CT扫描提示肿瘤明显缩小(分别为5.3±1.6 cm,t=5.513, P<0.01))和(2.8 ±1.2 cm ,t=25.412,P<0.01))(图1),患者临床症状包括腹痛、腹胀、腹部包块、贫血及血小板降低等均缓解。术后除轻度肝区胀痛、发热、恶心、呕吐等,多在3—7天自行缓解或经对症处理缓解;术后转氨酶轻度升高2周后恢复,未发生肝脓肿、黄疸、胆汁瘤、胆囊穿孔、肝功能衰竭及其它严重并发症。三、讨论海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,尸检发生率为0.4%~7.0%。随着影像诊断技术的进步,发现肝海绵状瘤例数日见增多,可发生于任何年龄,但以30~50岁居多,女性多于男性〔5〕。对肝海绵状血管瘤一般可分成三级:(1)小的海绵状血管瘤瘤体最大直径<4 cm;(2)大的海绵状血管瘤直径5~10 cm;(3)最大直径>10 cm者则称为巨大海绵状血管瘤〔6〕肝血管瘤患者症状与肿瘤大小、部位有关,体积较小者临床上无症状,多为体检影象检查发现。较大者的症状包括腹部包块、上腹膨胀、肝区隐痛,偶尔有恶心、呕吐、梗阻性黄疸、胃幽门梗阻等。巨大肝海绵状血管瘤有时可出现不同程度贫血、血小板减少和低纤维蛋白原血症〔8〕。本组有2例病人发生轻度贫血,3例发生轻度血小板减少。肝海绵状血管瘤一般不会发生自然破裂〔8-10〕,但巨大肝海绵状血管瘤瘤内发生出血或以往曾有过瘤内出血较常见,瘤内血肿在慢性期可表现为血管瘤内的囊性病灶〔7〕。本组1例血管瘤因内大出血而出现休克。绝大多数肝海绵状血管瘤无临床症状且仅在正常查体中发现而无需治疗,目前公认的适应症包括症状性血管瘤、病变增大或有出血危险的直径在5cm以上的血管瘤【1-5】。肝巨大海绵状血管瘤由于瘤体大,手术切除困难,且存在手术相关的死亡率和难以控制的出血,目前多数患者不愿手术,而经动脉栓塞治疗创伤小,反应轻,疗效显著。治疗机制是血管瘤主要为肝动脉供血,栓塞病变的供血动脉使病变缩小,症状缓解。作为海绵状血管瘤根治方法,一般要求栓塞剂具有永久性栓塞效果,既要彻底充填肿瘤血管床、有效阻止侧支血供的建立。无水乙醇是最有效的栓塞剂,理论上,无水乙醇栓塞效果最强,但因其在透视下不可见性,因此临床应用中常与一定量的对比剂碘化油等混合,以便在注射中密切监视,为防止注射中的反流造成误栓,另外可采用球囊导管注射或微导管超选择性插管,以尽可能保护正常组织。笔者【10】曾对16肾血管平滑机脂肪瘤进行栓塞,其中8例采用无水乙醇碘油栓塞(无水乙醇:碘油=2~3:1),8例采用平阳霉素超液化碘油乳剂栓塞,随访随访4个月~5年,平均36.5个月,结果5例患者需要第2次介入治疗,其中3例为平阳霉素超液化碘油乳剂栓塞,包括2例再出血,栓塞后行手术切除。基于此,本研究我们采用因此无水乙醇-碘油乳剂栓塞(无水乙醇:碘油=2:1),结果25例患者肿瘤最大径6.5cm~15.3cm(8.15±2.03cm),栓塞后6个月、12个月肿瘤明显缩小(分别为5.3±1.6 cm和 2.8 ±1.2 cm),说明治疗效果可靠。无水乙醇作用于靶器官引起栓塞的机制:(1)乙醇与血管内皮细胞接触后引起内皮损伤;(2)引起血液有形成分损伤、蛋白质变性沉淀;(3)改变了局部血液流变学性质,即血管壁受到乙醇刺激后痉挛收缩继而扩张,血液由轴流扩大形成边流,白细胞和降解的蛋白质牯附在遭到乙醇损伤的血管内皮上渐次彤成血栓;(4)乙醇可直接渗透或通过内皮裂口进入组织间使组织细胞变性,导致酶系统和蛋白质的生物活性消失;(5)血管内微小血栓形成。碘化油与无水乙醇联合应用具有相互加强的作用,前者可延长后者的作用时间,而后者能延缓前者在灶中的清除,两者联合应用有利于X线跟踪、监控桂塞过程以及随访观察。作为肝海绵状血管瘤的栓塞剂,无水乙醇一碘化油乳剂的疗效取决于栓塞速度和栓塞剂量,栓塞时注入速度过快,易发生近端血管先栓塞而影响远端血管及肿瘤瘤体的栓塞;速度过缓,乙醇被血液稀释,易形成不完全栓塞。栓塞剂的用量应以瘤体的太小、血供丰富等因素来确定。笔者体会栓塞速度应根据导管深度、导管前段靶血管的大小以及手推造影的情况确定,速度 0.2~0.5ml/s为宜。尽可能一次性将瘤体完全栓塞,瘤体过大者直径>20 cm,可以分次栓塞,尽可能达到瘤体完全栓塞:单次栓塞剂用量 5~25ml为宜,有条件者建议使用微导管,因海绵状血管瘤的供血动脉常较扭曲、增粗不像原发性肝癌明显,特别是乏血型,普通导管常难以避开正常血管分支,尤其是胆囊动脉、胃右动脉等,有时还可能造成责任动脉的痉挛、夹层等,这样能更有效地栓塞肿瘤、保护正常组织、降低术后的不良反应、缩短住院时间。本组病例均采用微导管,术后不良反应轻,除3例病变巨大,最大径超过15cm,且病变区存在肝动脉门静脉瘘进行了2次栓塞治疗外,其余病例均1次治疗成功。因此笔者认为容积比为2:1无水乙醇一碘化油乳剂对肝血管瘤进行栓塞治疗是一种有效、方便、安全的方法。图1A-D。女性,45岁,右上腹胀、隐痛1年。A 增强CT扫描示肝右叶巨大血管瘤,8.6×6.4×14.2cm3。B腹腔动脉造影示肝右叶大片“爆米花状”肿瘤染色区,左外叶亦可见一较小病灶。C 超选择性经微导管肝动脉无水乙醇-碘油乳剂(无水乙醇:碘油=1:1,共计25ml)栓塞后见碘油乳剂沉积全部病变区。D 1年后CT复查病变明显缩小。
【摘要】 目的 探讨经导管膀胱动脉化疗栓塞治疗晚期膀胱癌伴出血的临床疗效及安全性。方法 自2005年6月至2018年3月我院共收治32例( 男28例,女4例,年龄51~ 95岁,平均73.5岁)晚期膀胱癌伴出血患者,其中移行细胞癌(TCC)30例,鳞状细胞癌(SSC)2例。所有患者均行超选择膀胱动脉插管,先行顺铂+吡柔比星灌注化疗,再以碘化油-吡柔比星乳剂以及明胶海绵颗粒栓塞肿瘤血管,治疗间隔时间1~3个月。结果 32例患者共行98次栓塞治疗(平均3.1次),其中29例(90.6%)首次术后48h内完全止血,另外3例再次介入治疗后完全止血。平均随访20.2( 6~72)个月,半年生存率为93.8%(30/32),22例(68.8%)患者血尿未复发。10例患者随访期间血尿复发,其中8例再次栓塞,另外2例保守治疗; 16例患者(50.0%)在TACE之前需要输血平均3.5(1~8)单位,TACE后仅3例(9.4%)需再次输血。术后2周血红蛋白水平由术前的8.52±1.69 g/dL明显增高至10.21±1.74 g/dL(p<0.001)。随访期间无与介入相关的严重并发症,轻度不良反应如发热、恶心和尿路刺激征,均在3~7天后消失。本组患者末次治疗后一个月CT或MRI影像资料显示,病灶完全缓解(CR)9例,部分缓解(PR)18例,疾病稳定(NC)3例,疾病进展2例,总有效率(CR+PR)为84.4%,疾病获益率(CR+PR+NC)为93.8%。结论 对于晚期膀胱癌伴出血患者,采用碘油-化疗药乳剂超选择性栓塞膀胱动脉是一种安全有效的方法。【关键词】超选择性膀胱动脉栓塞;晚期膀胱癌;顽固性血尿;碘化油乳剂 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,全球发病率据恶性肿瘤第九位,男性发病率是女性的3倍。在美国2009年新发病例男性52 810例,女性18170例,同期死亡病例大约14330例,其中男性10180例,女性4150例[1-2]。在中国其发病率约2.2/10万~10/10万,近年呈上升趋势[3]。在临床上,约70%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌,30%为肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌的特征是高复发率和低死亡率,而肌层浸润性膀胱癌中约50%存在潜在致死性[4]。膀胱出血是膀胱癌最常见的临床症状,80%~90%患者以肉眼血尿为首发症状[5]。晚期膀胱癌出现难治性、顽固性膀胱出血患者占50%~60%。出血的原因多因为肿瘤血管破裂、肿瘤表面毛细血管渗血、继发感染、肿瘤放疗后放射性膀胱炎、环磷酰胺化疗导致出血性膀胱炎等。肉眼血尿尤其是全程肉眼血尿伴大量血凝块时,其临床处理十分棘手,经尿道肿瘤肿瘤切除及电凝、膀胱次全切除及根治性全膀胱切除是最有效的方法,但大多数患者由于严重贫血、高龄且合并糖尿病、高血压冠心病、肾功能不全、慢性肺部疾病等高危因素不能耐受或拒绝这一治疗方法,而且术后存在较高的肿瘤复发和转移率[6-7]。保守治疗方法如持续膀胱冲洗、膀胱镜下凝血块清除术、膀胱腔内球囊压迫、膀胱灌注和尿流改道等,只能缓解症状、暂时止血,或根本无法控制出血直至危及患者生命。随着介入放射学的发展,经导管髂内动脉栓塞术成为控制严重血尿的有效治疗方法,近年来已较广泛而成功地应用于治疗盆腔恶性肿瘤继发膀胱出血[8-15]。 动脉栓塞术是一种非常有效的方法,其优点是无需麻醉、止血迅速,鉴于碘化油-化疗药乳剂在实体瘤栓塞中的广泛应用及良好效果,而用于膀胱癌的报道较少,因此自2005年6月以来,我们应用碘化油-化疗药乳剂栓塞膀胱动脉治疗晚期膀胱癌伴出血,并进行长期随访,以探讨其疗效及安全性。1 材料与方法1.1 一般资料自2005年6月至2018年3月期间,41例临床资料完整的晚期膀胱癌合并血尿患者,其中9例未能成功超选膀胱动脉而排除,另外32例(78.0%)成功超选择膀胱动脉行化疗栓塞术纳入本研究,男28例,女4例,年龄51~95岁,平均73.5岁。所有患者均因持续性肉眼血尿就诊,出血时间7天~3个月,术前均经膀胱镜或经尿道膀胱肿瘤电切术明确病理诊断,其中移行细胞癌(TCC)30例,鳞状细胞癌(SSC)2例,均为肌层浸润型,分期为T2~T4期。其中T2b 6例, T3a 8例,T3b 12例,T4a 4例,T4b 2例。32例中,有高血压史16例,脑梗史8例,糖尿病史12例,心梗史2例,慢性阻塞肺病2例。术前均行膀胱CTU+髂动脉CTA或磁共振增强检查,并完善体能评分记录及常规实验室检查。1.2 治疗方法常规经股动脉穿刺插管,先行腹主动脉造影,再行双侧髂内动脉正斜位造影,仔细观察肿瘤染色及供血情况。根据患者一般情况及病变供血,先于双侧髂内动脉前干(避开臀上动脉)注入顺铂60~90mg、吡柔比星10~30mg的联合化疗方案,化疗后在路途引导下采用2.2F~2.7微导管超选择肿瘤侧或双侧膀胱动脉,然后透视下缓慢注入2~10ml 碘化油+吡柔比星5~20mg乳剂的1~5ml,直至显示肿瘤的染色基本消失、血流的速度明显减慢时停止注射,最后用少许直径150~360μm的明胶海绵颗粒(杭州艾力康公司)行近端栓塞。一个月后随访复查,如果影像复查示肿瘤完全缓解或造影肿瘤无明显染色则单纯动脉灌注化疗,反之则行膀胱动脉化疗栓塞术。1.3 术后处理及随访术后观察血色素变化、血尿情况及栓塞综合征(如尿路刺激征、膀胱区胀痛、臀部疼痛),并予常规抗炎、支持及对症处理,如果血尿无改善或伴有血块则持续膀胱灌洗。术后3天复查膀胱区CT平扫验证碘油沉积情况。术后一个月复查CTU或MRI增强评估肿瘤,决定是否再次介入治疗或继续定期随访。同时记录随访期间血尿复发情况。1.4 疗效评价评价TACE术后止血情况,当肉眼血尿消失则为完全止血,表明止血成功。以按WHO推荐的实体瘤mRECIST其可测量病灶的疗效评价标准进行评价: ①完全缓解(CR):所有目标病灶动脉期增强显影均消失;②部分缓解(PR):目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和缩小≥30%;③疾病稳定(NC):缩小未达PR或增加未达PD; ④疾病进展(PD):目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和增加≥20% 或出现新病灶。CR+PR为有效,CR+PR+NC认为疾病获益。同时比较患者术前及术后2周的血红蛋白及红细胞比积的变化。1.5统计学处理采用SPSS20.0统计软件对数据进行处理,计量资料以均数±标准差(`x±s)表示,均数间的比较采用t检验 ,取P <0.05 认为差异有统计学意义。2 结果32例膀胱癌患者共行98次TACE治疗(平均3.1次),其中双侧膀胱动脉化疗栓塞25例,单侧膀胱动脉化疗栓塞7例(图1)。29例(90.6%)在术后48h内成功止血,表现为肉眼血尿消失;3例首次介入治疗未能成功超选择性膀胱动脉插管术,仅行髂内动脉前干化疗而血尿控制欠佳,于术后4~7天再次行膀胱动脉行化疗栓塞术,术后48h内成功止血。32例患者中,首次膀胱动脉TACE后,止血成功率为100%。16例患者(50.0%)在TACE之前需要输血3.5(1~8)单位,TACE术后只有3例(9.4%)需要再次输血0.8(1~2)单位。术前与术后2周平均红细胞比积及血红蛋白差异有统计学意义(p<0.001)(表1)。本组患者末次治疗后一个月CT或MRI影像资料显示,病灶完全缓解(CR)9例(图2),部分缓解(PR)18例,疾病稳定(NC)3例,疾病进展2例,总有效率(CR+PR)为84.4%,疾病获益率(CR+PR+NC)为93.8%。术后随访6~72个月(平均20.2个月),22例(68.8%)患者肉眼血尿未复发。10例患者于首次栓塞后4~6个月因肿瘤进展再次血尿复发,其中8例再次行膀胱动脉化疗栓塞术,另外2例要求保守治疗;在后续随访期内,8例血尿没有复发,2例保守治疗患者因出血无法控制而死亡。半年生存率为93.8%(30/32),其中存活超过36月者9例,12~36月者19例,6~12月者2例,存活低于6月者2例。本组治疗中未出现与TACE相关的严重并发症,术后第三天常规CT平扫示膀胱肿瘤碘油沉积,周围渗出改变(图3),轻度不良反应主要为栓塞后综合征:如发热(11%)、恶心(2%)和尿路刺激征(45%),均在3~7天后消失。3 讨论 晚期膀胱癌伴难治性血尿临床处理十分棘手,手术切除是最有效的方法,但大多数患者由于高龄且高危不能耐受这一治疗方法,而且术后存在较高的肿瘤复发和转移率[3-4]。保守治疗方法如膀胱冲洗、膀胱镜下凝血块清除术、膀胱腔内球囊压迫、膀胱灌注和尿流改道等,只能缓解症状、暂时止血,或根本无法控制出血直至危及患者生命。经导管髂内动脉栓塞术是控制严重血尿的有效治疗方法,近年来已较广泛地成功应用于治疗盆腔恶性肿瘤继发膀胱出血[5-6] 介入栓塞术是一种非常有效的方法,其优点是无需麻醉、止血迅速, McIvor等[7]在1982年回顾性分析了35例血尿患者栓塞术后,无论复发时间长短,其总有效率为92%。Liguori[8]最近报道44例中36例成功止血,有效率为82%, 长期随访中19例(43%)无出血时间达到10.5月。虽然早期有文献报道骨盆外伤髂内动脉栓塞后出现严重的并发症,如膀胱坏死、臀部肌肉坏死等,这主要与导管未能进一步超选择插管有关[9-10]。随着介入器材的改进与术者操作水平的提高,超选择性插管髂内动脉前干栓塞术可以进一步降低臀部发生坏死的概率[11-13],但仍有患者因术中非靶动脉如臀下动脉、闭孔动脉、阴部内动脉栓塞后出现难以忍受的臀部疼痛等症状,因此超选择性插管是减少栓塞后不良反应的关键。膀胱血供主要来源于膀胱上、下动脉,膀胱上动脉发自脐动脉的近侧段,分布于膀胱的上、中部,而膀胱下动脉发自髂内动脉,分布于膀胱底、精囊及输尿管盆部等处,且两者存在丰富的侧支循环和动脉吻合。由于膀胱癌患者通常年龄较高,合并高血压、糖尿病等,存在不同程度动脉硬化,膀胱动脉较纤细且开口存在狭窄,因此超选择性膀胱动脉仍是医生面临的挑战。我们的体会是患者术前CTA检查、术中多角度造影及采用头端成型的微导管,如1.7F~2.4F微导管,可以提高超选择性膀胱动脉插管成功率,本研究中41例患者中最终32例插管成功,成功病例中有3例首次未成功,考虑主要为严重出血膀胱动脉痉挛有关。关于栓塞材料的选择及安全性,主要是与导管的超选择程度和部位有关,过去所采用栓塞材料例如弹簧圈、PVA颗粒、栓塞微球、明胶海绵颗粒、载药微球及碘化油。 对于膀胱癌出血理想的栓塞剂是永久性栓塞控制出血、抑制肿瘤生长, 由于明胶海绵颗粒可能2-3周后重吸收而致血尿复发[5]。 直径为150~500μm聚乙烯醇(PVA)的颗粒已用于末梢血管栓塞,而500~700μm直径的颗粒栓塞的是较近侧的异常血管, Liguori G等报道髂内动脉栓塞治疗膀胱癌出血近期止血率82%,术后臀部疼痛发生率达14%,平均随访10个月血尿复发率约50%[8]。而弹簧圈很少单独作为栓塞材料。一直以来,对于液体栓塞剂用于空腔脏器存在争议,甚至有的学者认为液体栓塞剂为禁忌[14]。但近年来随着研究者认识转变和应用经验的积累,在空腔脏器应用液体栓塞剂的文献逐渐增多[15-18],比如Delgal等[15]认为造影发现活动性出血征象时,超选膀胱动脉采用NBCA栓塞也具有良好效果,在作为实体肿瘤最常采用的栓塞剂,碘化油由于其具有良好的流动性,不但能达到肿瘤血管末梢甚至通过细胞吞噬进入肿瘤细胞浆内,而且可作为化疗药载体,对肿瘤达到化疗与栓塞的双重效果。同时我们观察到在单侧膀胱动脉栓塞时,碘油能通过膀胱动脉丰富的吻合达到双侧栓塞的效果(图1)。本组随访的结果示:总有效率(CR+PR)为84.4%,疾病获益率(CR+PR+NC)为93.8%,这与本课题组研究运用微球联合碘油栓塞治疗肝癌的结果相仿[19],表明碘化油-化疗药乳剂作为栓塞剂治疗供血丰富的膀胱癌值得更深入研究。在本研究中,我们严格掌握栓塞程度,严密透视监视下低压、缓慢注射,根据肿瘤大小的血供情况控制碘油用量不能过大(以1~5ml为宜),避免碘化油返流或局部高压后交通支开放对邻近器官及组织的末梢栓塞造成其缺血坏死等严重并发症。本组32例患者中,栓塞术后给予消炎等其他对症处理,严密观察下腹部体征,术后第三天常规CT平扫显示膀胱肿瘤碘油沉积,周围渗出改变(图3),但所有患者未出现膀胱及邻近脏器溃疡、穿孔等严重并发症,术后反应主要是轻度尿路刺激征及栓塞后综合征,且均在3~7天后缓解,而臀部疼痛发生率较文献报道明显减少,说明对于晚期膀胱癌伴出血,选择性膀胱动脉化疗栓塞术是安全、高效的,本组病例中29例首次膀胱动脉成功栓塞的患者术后48h内血尿得到完全控制,对比术前显著降低输血量,并发症发生率低。Ozono 等[17]报道70例膀胱癌伴出血患者运用碘化油联合丝裂霉素及明胶海绵化疗栓塞术,肿瘤病灶缩小56.7%、肿瘤降期72.7%、止血率76.5%,术后栓塞综合征主要是发热、白细胞增多、尿频和尿痛。Zefu Liu等报道[20]与膀胱癌根治术对照比较,吉西他滨联合顺铂经动脉灌注化疗对T1期膀胱癌是一种有效的保膀胱替代性治疗。这些研究[21]证实了经导管动脉灌注化疗对肿瘤的显著疗效。本研究采用膀胱动脉灌注化疗联合碘化油-化疗药乳剂及直径150~360μm明胶海绵颗粒栓塞术,84.4%肿瘤病灶缩小,随访6~72个月(平均20.2月),22例(68.8%)患者血尿未复发,且半年存活率93.8%(30/32)明显高于文献报道[22],考虑文献所采用300-700μmPVA行单纯TAE术,不但栓塞颗粒直径大且未运用碘化油-化疗药乳剂,造成肿瘤栓塞不彻底。但由于本组样本量有限,是否较单纯颗粒栓塞有更持久的疗效,有待今后进一步对照研究. 本研究的初步研究表明,经导管膀胱动脉化疗栓塞术治疗晚期膀胱癌合并出血,不但能保留膀胱功能,有效控制出血,而且安全性、耐受性高,能显著延长患者的生存期,术中超选择插管膀胱动脉是手术成功的关键,术前CTA、多角度造影及采用头端成型较小的微导管可以提高插管成功率。表1 术前与术后相关临床指标对比(n=32,±s)Table1 Comparison of preoperative and postoperative index(n=32,±s)